Plan de cuidados a domicilio: qué incluir, sección por sección

Las doce secciones de abajo sirven para la mayoría de las agencias. Úselas como un punto de partida práctico, no como una forma de cumplir con las reglas de un regulador en particular, y combínelas o cámbieles el nombre según sus clientes.

Algunas de estas secciones salen directamente de las normas para la atención financiada. El reglamento O. Reg. 187/22 de Ontario (se abre en una pestaña nueva) exige que el plan de atención domiciliaria financiada incluya, como mínimo, la cantidad de servicio, su duración, si se presta en persona o de forma virtual, y los objetivos de cuidado con resultados clínicos y funcionales esperados. El tipo de servicio y la frecuencia de visitas no aparecen en esa lista, pero casi todo plan los necesita, y la norma de Medicare para agencias de salud en el hogar en Estados Unidos (se abre en una pestaña nueva) menciona ambos.

Es en la lista de tareas donde un plan suele volverse vago. "Ayudar con el baño" casi no le dice nada a alguien nuevo. ¿Qué baño? ¿Cuánta ayuda? ¿Qué hace ella sola, y qué hay que observar? Arme cada tarea con cinco partes:

1. 1

   La acción

   Lo que hace el personal, en palabras simples.

2. 2

   Cómo le gusta al cliente

   Su rutina, su equipo, lo que hace por su cuenta.

3. 3

   Cuándo

   En qué visita y más o menos a qué hora.

4. 4

   Cómo se ve "terminado"

   Algo que la siguiente persona pueda comprobar.

5. 5

   Reportar si

   El cambio que amerita una llamada, y quién la recibe.

Use el nombre preferido del cliente y un lenguaje sencillo. Vincule cada tarea con un objetivo, para que quien revise el plan vea por qué está ahí y pueda quitarla cuando ya no haga falta.

Mantenga las tareas dentro del puesto. Si un paso requiere una enfermera u otro profesional regulado, dígalo y nombre quién lo hace. La norma federal de Estados Unidos para agencias de salud en el hogar de Medicare funciona así: una enfermera registrada u otro profesional calificado redacta las instrucciones del asistente (se abre en una pestaña nueva), y el asistente solo presta servicios incluidos en el plan de cuidado y permitidos por la ley estatal.

Trate esta sección como un registro de quién puede hacer qué, no como instrucciones clínicas. Quién puede ayudar con un medicamento o darlo depende de su estado o provincia, del puesto del miembro del personal y de la política de su agencia. El plan sirve para poner la respuesta acordada frente a la persona que llega a la puerta.

Defina las palabras que usa. Las normas de Alberta para la atención financiada (se abre en una pestaña nueva) trazan una línea útil: el recordatorio de medicamentos consiste en recordarle al cliente que tome su propio medicamento, y la asistencia con medicamentos consiste en ayudarle a tomarlo, por ejemplo entregándole el envase o abriendo el empaque.

Para cada responsabilidad, anote

• La tarea: un recordatorio, ayuda con el empaque o dar el medicamento.
• El puesto que puede hacerla.
• Qué pasa si el cliente se niega u olvida una dosis, y quién es responsable.
• A quién llamar si hay dudas.

Mantenga una lista de medicamentos con fecha y con fuente. Adjunte la impresión de la farmacia o la lista del médico en lugar de volver a escribirla de memoria, y cámbiela cuando cambie. Las dosis y la técnica le corresponden a quien receta y a la farmacia, así que déjelas fuera del plan.

Empiece por el cliente. En Ontario, la Carta de Derechos del Paciente (se abre en una pestaña nueva), que cubre la atención domiciliaria que prestan los proveedores de servicios de salud y los Ontario Health Teams, le da al paciente el derecho a participar en la elaboración y revisión de su plan de cuidados y a designar a una persona para que participe con él. En Quebec (se abre en una pestaña nueva), cuando la ley exige que un établissement prepare un plan d’intervention o un plan de services individualisé, el usuario tiene derecho a participar en su elaboración y en cualquier cambio. Las normas de Alberta para la atención financiada permiten que el cliente o su representante legal participe, invite a quien quiera y vea el plan cuando lo pida.

Un bloque de firmas práctico

Ninguna de las normas que revisamos le impone un bloque de firmas a una agencia privada. Esto es simplemente lo que funciona en la práctica:

• Preparado por: nombre, puesto y fecha.
• Revisado y aprobado por: una supervisora, o una enfermera si el plan incluye tareas clínicas.
• Confirmado por el cliente o su representante.
• Número de versión y fecha de vigencia.
• Próxima fecha de revisión.

Si el cliente o su representante se niega a firmar o a participar, anótelo en lugar de dejar la línea en blanco. En la atención financiada, Alberta exige anotar en el plan cuando el cliente o su representante no puede o no quiere participar, y es un buen hábito en cualquier lugar.

En Estados Unidos, las agencias de salud en el hogar de Medicare funcionan distinto: un médico o un profesional autorizado establece, revisa periódicamente y firma el plan de cuidado (se abre en una pestaña nueva). Las agencias privadas no médicas deben consultar las reglas de licencia de su estado.

Una vez firmado, compártalo con el personal asignado a ese cliente. El resto del equipo no lo necesita.

Cada vez que cambien las necesidades del cliente. En eso coinciden todas las fuentes que revisamos. Más allá de eso, el calendario depende de quién financia o supervisa la atención. Algunos ejemplos:

• Ontario, atención domiciliaria financiada: reevaluar cuando sea apropiado y revisar el plan cuando cambien las necesidades del paciente.
• Alberta, atención domiciliaria con financiamiento público: reevaluar cada año y después de un cambio importante en el estado de salud, con una reunión de equipo que revisa el plan en el mismo calendario.
• Columbia Británica, autoridades sanitarias: seguimiento continuo, y una nueva evaluación cuando la situación era inestable o cambió, o cuando la piden el cliente, la familia, el médico o un profesional de la salud.
• Quebec, établissements donde se exige un plan: el plan debe incluir un calendario de evaluación y revisión, y puede modificarse en cualquier momento.
• Estados Unidos, agencias de salud en el hogar de Medicare: tan seguido como lo requiera el estado del paciente, y al menos cada 60 días.

Si ninguna de estas reglas aplica a su agencia, elija un intervalo, escríbalo en su política y ponga la próxima fecha de revisión en cada plan.

Situaciones que deberían activar una revisión

• Un alta del hospital
• Una caída
• Un medicamento nuevo o suspendido
• Un diagnóstico nuevo
• Un cambio de conducta, memoria o ánimo
• Una preocupación del personal o de la familia
• Un cambio en las horas de servicio

Lo que cada revisión debe responder

¿El plan todavía cubre las necesidades del cliente? ¿Se están cumpliendo los objetivos? ¿Funcionan las tareas? ¿Qué hay que cambiar? Después, avise a la gente: al cliente, al personal asignado y a los demás profesionales que lo atienden. Un plan nuevo que solo conoce la oficina sigue siendo, en la práctica, el plan viejo.

La mayoría de las normas que detallan el contenido de un plan de cuidados se aplican a la atención con financiamiento público o a la salud en el hogar de Medicare, y cambian según el país, el estado o la provincia. No encontramos una plantilla nacional única en Canadá. Si su agencia es privada, consulte con el organismo que le otorga la licencia, con quien financia el servicio o con su aseguradora para saber qué le exigen a usted.

• Tareas como "ayudar según sea necesario", que dejan a cada miembro del personal adivinando.
• Una copia en papel en la casa que ya no coincide con la de la oficina.
• Editar el plan encima del anterior, de modo que nadie sabe qué cambió ni cuándo.
• Responsabilidades con los medicamentos escritas como instrucciones clínicas, o sin un puesto asignado.
• Sin persona que decide ni contacto de emergencia en el expediente.
• Sin próxima fecha de revisión, o revisiones que nunca dicen qué cambió.
• Compartir todo el expediente con gente que solo necesita el plan, o ni eso.

CareKindle mantiene un expediente por cliente: ingreso, condiciones, medicamentos, contactos y el plan de cuidados que sigue el personal. El plan incluye un resumen del cliente, las reglas de seguridad y supervisión, las responsabilidades con los medicamentos, diagnósticos de enfermería con sus objetivos e intervenciones, indicaciones de cuidado paso a paso, qué vigilar y el procedimiento de emergencia. Puede comenzar con un texto estándar en español, inglés o francés y adaptarlo.

• Publique una nueva versión y la anterior se conserva, nunca se sobrescribe, así que puede ver qué cambió y cuándo.
• Cada versión se exporta como un PDF imprimible con las alergias, los contactos de emergencia y los medicamentos actuales del cliente.
• El personal ve el plan de cuidados y las tareas junto con sus propias visitas, en la aplicación CareKindle para Android o desde el navegador de cualquier teléfono.
• Un plan de cuidados en papel escaneado se puede compartir solo con el personal asignado a ese cliente, y tanto el uso compartido como el acceso del personal quedan registrados.