Plan de soins à domicile : ce qu’il faut inclure, section par section

Les douze sections ci-dessous conviennent à la plupart des agences, privées ou financées. Voyez-les comme un point de départ pratique, pas comme une façon de répondre aux exigences d’un organisme de réglementation en particulier. Fusionnez-les ou renommez-les selon votre clientèle.

Plusieurs de ces sections viennent directement des règles visant les soins financés. Le Règl. de l’Ont. 187/22 (s’ouvre dans un nouvel onglet) exige que le plan de soins à domicile et en milieu communautaire inclue, au minimum, le volume du service, sa durée, son mode de prestation (en personne ou virtuellement) et les buts en matière de soins, notamment des résultats cliniques et fonctionnels ciblés. Le type de service et la fréquence des visites ne figurent pas dans cette liste ontarienne, mais presque tous les plans en ont besoin, et la règle américaine de Medicare pour les agences de soins de santé à domicile les nomme tous les deux. Les normes de l’Alberta demandent d’indiquer dans le plan le représentant légal du client, la source de son autorité et ses coordonnées, et de noter quand le client ou son représentant ne peut pas ou ne veut pas participer.

C’est souvent dans la liste des tâches que le plan devient flou. « Aider au bain » ne dit presque rien à un nouveau membre du personnel. Quelle salle de bain? Combien d’aide? Que fait-elle seule, et à quoi faut-il faire attention? Construisez chaque tâche en cinq morceaux :

1. 1

   L’action

   Ce que fait le personnel, en mots simples.

2. 2

   La façon dont le client l’aime

   Sa routine, son équipement, ce qu’il fait lui-même.

3. 3

   Le moment

   Quelle visite, et à peu près à quelle heure.

4. 4

   À quoi ressemble « fait »

   Quelque chose que la personne suivante peut vérifier.

5. 5

   Signaler si

   Le changement qui exige un appel, et qui le reçoit.

Employez le nom préféré du client et une langue simple. Rattachez chaque tâche à un objectif : la personne qui révise le plan verra pourquoi elle est là et pourra la retirer quand elle ne sert plus.

Gardez les tâches dans les limites du rôle. Si une étape demande une infirmière ou un autre professionnel réglementé, dites-le et nommez qui s’en charge. La règle fédérale américaine pour les agences de soins à domicile de Medicare fonctionne ainsi : une infirmière autorisée ou un autre professionnel qualifié rédige les consignes de l’aide (s’ouvre dans un nouvel onglet), et l’aide ne fournit que les services prévus au plan de soins et permis par la loi de l’État.

Voyez cette section comme un registre de qui a le droit de faire quoi, pas comme des consignes cliniques. Qui peut aider à prendre un médicament ou le donner dépend de votre province ou État, du rôle du membre du personnel et de la politique de votre agence. Le plan sert à mettre la réponse convenue sous les yeux de la personne qui arrive à la porte.

Définissez les mots que vous employez. Les normes de l’Alberta pour les soins financés (s’ouvre dans un nouvel onglet) tracent une ligne utile : le rappel de médication consiste à rappeler au client de prendre lui-même son médicament, et l’aide à la médication consiste à l’aider à le prendre, par exemple en lui tendant le contenant ou en ouvrant l’emballage.

Pour chaque responsabilité, inscrivez

• La tâche : un rappel, une aide avec l’emballage ou l’administration du médicament.
• Le rôle qui a le droit de la faire.
• Ce qui se passe si le client refuse ou oublie une dose, et qui en est responsable.
• Qui appeler en cas de question.

Gardez une liste de médicaments datée et dont la source est connue. Joignez l’impression de la pharmacie ou la liste du prescripteur au lieu de la retaper de mémoire, et remplacez-la quand elle change. Les doses et la technique relèvent du prescripteur et de la pharmacie : laissez-les en dehors du plan de soins.

Commencez par le client. Pour les soins financés, les règles le disent clairement :

• Québec (s’ouvre dans un nouvel onglet) : lorsque la loi exige qu’un établissement élabore un plan d’intervention ou un plan de services individualisé, l’usager a le droit de participer à son élaboration et à toute modification, et le plan est élaboré en collaboration avec lui (articles 13 et 391 de la Loi sur la gouvernance du système de santé et de services sociaux).
• Ontario (s’ouvre dans un nouvel onglet) : la Déclaration des droits des patients, qui vise les soins à domicile et en milieu communautaire fournis par les fournisseurs de services de santé et les équipes Santé Ontario, donne au patient le droit de participer à l’élaboration et à la révision de son plan de soins, et de désigner une personne pour y participer. Le fournisseur doit offrir au patient, ou à son mandataire s’il est incapable, la possibilité de participer pleinement, et tenir compte de ses préférences ethniques, spirituelles, linguistiques, familiales et culturelles.
• Alberta (s’ouvre dans un nouvel onglet) : pour les soins financés, le client ou son représentant légal peut participer, inviter les personnes de son choix et consulter le plan sur demande.

Un bloc de signatures pratique

Aucune des règles ci-dessus n’impose de bloc de signatures à une agence privée. Voici simplement ce qui fonctionne en pratique :

• Préparé par : nom, rôle et date.
• Révisé et approuvé par : une superviseure, ou une infirmière si le plan comprend des tâches cliniques.
• Confirmé par le client ou son représentant.
• Numéro de version et date d’entrée en vigueur.
• Prochaine date de révision.

Si le client ou son représentant refuse de signer ou de participer, notez-le au lieu de laisser la ligne vide. Pour les soins financés, l’Alberta exige de noter dans le plan que le client ou son représentant ne peut pas ou ne veut pas participer, et c’est une bonne habitude partout.

Aux États-Unis, les agences de soins à domicile de Medicare fonctionnent autrement : un médecin ou un praticien autorisé établit, révise périodiquement et signe le plan de soins (s’ouvre dans un nouvel onglet). Les agences privées non médicales doivent vérifier les règles de permis de leur État.

Une fois signé, transmettez le plan au personnel affecté à ce client. Le reste de l’équipe n’en a pas besoin.

Dès que les besoins du client changent. Toutes les sources consultées s’entendent là-dessus. Pour le reste, le calendrier dépend de qui finance ou encadre les soins :

Si aucune de ces règles ne vise votre agence, choisissez un intervalle, inscrivez-le dans votre politique et indiquez la prochaine date de révision sur chaque plan.

Des déclencheurs à inscrire dans votre politique

• Un retour à la maison après l’hôpital
• Une chute
• Un médicament ajouté ou cessé
• Un nouveau diagnostic
• Un changement de comportement, de mémoire ou d’humeur
• Une inquiétude soulevée par le personnel ou la famille
• Un changement d’heures de service

Les questions de chaque révision

Les normes de l’Alberta donnent une liste claire pour les soins financés, et elle sert à toute agence : le plan couvre-t-il encore les besoins du client, les objectifs sont-ils atteints, les tâches donnent-elles des résultats, et que faut-il changer?

Ensuite, avisez les gens. L’Alberta exige que tout changement au plan soit documenté et communiqué au client, à l’équipe et aux autres fournisseurs de soins du client. Medicare exige que les révisions faites après un changement de l’état de santé soient communiquées au patient, à son représentant, à la personne qui s’en occupe à la maison et aux praticiens qui ont donné les ordonnances. Un nouveau plan que seul le bureau connaît reste, dans les faits, l’ancien plan.

La plupart des règles qui précisent le contenu d’un plan de soins visent les soins financés par l’État ou les soins de santé à domicile de Medicare. Nous n’avons pas trouvé de modèle national unique au Canada. Si vous dirigez une agence privée, vérifiez auprès de votre organisme de délivrance de permis, de votre bailleur de fonds ou de votre assureur.

• Des tâches comme « aider au besoin », qui laissent chaque membre du personnel deviner.
• Une copie papier au domicile qui ne correspond plus à celle du bureau.
• Modifier le plan directement, si bien que personne ne voit ce qui a changé ni quand.
• Des responsabilités liées à la médication rédigées comme des consignes cliniques, ou sans rôle nommé.
• Aucun mandataire ni contact d’urgence au dossier.
• Aucune prochaine date de révision, ou des révisions qui ne disent jamais ce qui a changé.
• Partager tout le dossier avec des gens qui n’ont besoin que du plan, ou même pas.

CareKindle tient un dossier par client : admission, problèmes de santé, médicaments, contacts et le plan de soins que suit le personnel. Le plan comprend un aperçu du client, les règles de sécurité et de surveillance, les responsabilités liées à la médication, des diagnostics infirmiers avec leurs objectifs et interventions, des consignes de soins pas à pas, ce qu’il faut surveiller et la marche à suivre en cas d’urgence. Vous pouvez partir d’un texte standard en français, en anglais ou en espagnol et l’adapter.

• Publiez une nouvelle version et la précédente est conservée, jamais écrasée : vous voyez ce qui a changé et quand.
• Chaque version s’exporte en PDF imprimable avec les allergies, les contacts d’urgence et la médication actuels du client.
• Le personnel voit le plan de soins et les tâches avec ses propres visites, dans l’application CareKindle pour Android ou le navigateur de n’importe quel téléphone.
• Un plan de soins papier numérisé peut être partagé seulement avec le personnel affecté à ce client, et les consultations sensibles du dossier sont consignées, alignées sur la LPRPS et la LPRPDE au Canada.